近日，国家医保局印发的《医保带来的发展新增量》中提到，正在积极谋划探索推进医保数据赋能商业保险公司、医保基金与商业保险同步结算及其他有关支持政策。
在业内看来，医保数据赋能商业保险公司为行业发展带来新机遇，如果医保基金与商业保险能够同步结算，商保的理赔能够自动补足医保报销后需要客户自费的部分，将大幅提升商保理赔的体验。
据悉，事后理赔一直是保险赔付的痛点。近年来，保险公司、TPA公司以及科技平台等健康险参与主体创新支付模式，从小额医疗险的快赔、秒赔，到高端医疗险的直付，部分惠民保产品、上海一批顶级公立三甲医院开始支持“一站式”同步结算，创新步伐不断加快。
业内人士在受访时对《每日经济新闻》记者指出，依托医保部门的联网结算系统，以及医院和保险公司的数据打通，目前在部分产品、部分地区已经能够完成“医保+商保+自付”的全流程，但完全打通医保商保数据的难度非常大，要全面实现“一站式”同步结算还有不小的距离。
近期支付宝上线“商保码”，通过垫付方式，将复杂的后期理赔结算前置，患者出院后直接线上上传理赔申请材料，即可根据保险公司实际理赔额多退少补。目前“商保码”覆盖两款热销百万医疗险产品，随着接入公司和险种不断增加，是否意味着距离全面“一站式”结算越来越近？近日，《每日经济新闻》记者就这一创新支付模式深入采访业内人士。
如果既有社保，又投保过商业医疗险，看病就医该怎么报销呢？按照一般的报销流程，首先是在医院办理医保结算，然后自己垫付剩下的费用；之后需要复印病历、整理票据，再向报销公司提交理赔申请，审核通过后完成商保报销。在整个过程非常顺畅的情况下，从自己垫付费用，到拿到理赔款，可能需要一个多月的时间。“理赔周期长”“客户垫资”“跑腿问题”等是保险业理赔的长期痛点。
近年来，为了提升客户的理赔体验，行业积极运用互联网、大数据、大模型等技术，不断缩短理赔时间、提高理赔效率。以热销的某百万医疗险为例，2018年9月以前，理赔都是通过线下邮寄材料的方式进行，平均15天内完成理赔，随着接入在线理赔、并在前端引入智能核赔工具、系统优化和规则流程的缩减，其理赔时效提升至“门诊险2日时效、住院医疗险4日时效”。据悉，截至目前此类“高频理赔”的医疗险最快已经实现了“秒级”赔付。
直付让客户获得更好的就医结算体验，也成为高端医疗险“贵”的一大理由。一般而言，高端医疗险客户会有专属的团队服务，提供医疗费用直付等服务。直付模式下，保险公司医疗网络覆盖有限，接入成本高，占比低。但对于个人来说，就需要缴纳高额保费，对于大部分消费者而言经济负担较重。
镁信健康战略客户部总经理王志文在受访时告诉记者，“商保码”模式不仅在覆盖面上更大，在时效性上也可能会比高端医疗险的直付服务更快。
王志文表示：“目前，市面上的高端医疗险大多是跟私立医院签约，由保险公司预付押金给医院，然后事后再结算，通常只能覆盖私立医院及部分公立医院的国际部。同时，高端医疗通常需电话保险公司先做预授权方可去私立医院完成先医后付，通常需要数小时以上的时间才可享受。”在线上开通及用户展码使用仅需分秒的时间，就可以实现“秒级”批复、直接展码支付。百万医疗的用户大部分就医都在公立医院。
商涌科技副总裁张华表示，“商保码”将复杂的后期理赔结算前置，进行医疗费用的垫付，解决了客户就医费用的燃眉之急，提升商保客户的理赔获得感。他表示：“目前行业在小额医疗险已实现快赔、秒赔，但对于大额理赔还有较长的数据结构化要求。”例如，在住院场景下医疗花费平均在5万元以上，患者从入院就医到获得理赔款，平均周期大约超过60天；将理赔结算前置，就能解决患者就医费用的资金压力，也提升了理赔的获得感。
不同于直付模式下，保险公司预付押金给医院，通过垫付实现的“商保码”支付模式，是由谁来垫资？又是否存在风险点呢？张华在受访时坦言，确实存在垫付坏账的情况。比如，患者违反健康告知，住院中使用的治疗方式不在保险公司约定的条款之内，治疗方式也有可能存在不合理或者不必需的情况，这些都会导致垫付款和最终理赔款有部分差额。商用科技在垫付风险控制上领先行业平均水平，得益于大数据风控和智能审核体系。
“我们的风控模型会对客户在投保前的健康状况做风险筛查。此外，也会根据病种、就医城市、医院等级以及患者年龄等因素，利用算法模型，评估出大概的医疗费用，再将垫付金支付到相应的医院。”张华补充道：“患者出院后，我们还会协助他们理赔，尽快获得理赔款。”
张华强调，作为提供垫付服务支持的第三方机构，要为这些风险兜底，必须具备较强的风控能力。也正是这样的能力，让商涌科技在垫付领域深耕6年，承载了蚂蚁好医保全系产品服务，并得以在“商保码”前期构建中贡献力量，将医疗垫付和医疗支付的场景相结合，提升垫付整体服务体验。
对于如何风控，王志文表示：“今年初镁信健康探索此类创新支付模式，推出的一码直付在百万医疗险和惠民保领域积累了大量理赔数据，基于风控模型和AI智能审核能力，深入理解和分析药品清单、疾病分类、案件归因，以及医疗保单的保障责任、健康告知、保险提款等业务规则，根据就医材料结合大数据模型，自动推理判断提供直付额度。”
虽然有不少健康险产品包含垫付服务，但由于服务入口较深，保险消费者对此并没有明显的感知。张华表示，支付宝的“商保码”服务入口，大幅提升了垫付服务使用的便捷性。公开数据显示，全国医保码用户已超11.2亿人，其中，通过支付宝激活使用的用户数量已超6亿，是国家医保局官方最大的第三方激活和医保支付渠道之一。
《每日经济新闻》记者了解到，目前“商保码”覆盖众安在线、泰康在线的百万医疗险，分别由商涌科技和镁信健康为两款产品提供科技和服务支持。张华表示，未来希望有更多的保险公司和医疗健康保险产品接入到“商保码”平台，进一步提升医疗垫付服务的产品覆盖度，让更多的保险客户可以使用到医疗垫付服务。
近年来，国家不断完善1+3+N的多层次医疗保障体系。从“沪28条”等地方文件到国家“全链条”政策文件，从医药卫健领域的“深化医药卫生体制改革”政策文件再到保险行业的新“国十条”，发挥商业健康险的多元支付价值已成为业内共识。
在业界看来，未来医保平台与保险机构合作持续深化，将在多个层面赋能商保业务发展。
王志文认为：“通过打通医保商保的数据壁垒，可以让消费者获得更多元的产品选择、更简单的投保流程、更便捷的理赔体验、更全程的服务管理。”从保险的流程看，对医保数据有需求的主要是四个环节：产品开发、核保、理赔以及后续的健康管理。在理赔环节的数据共享，便于保险公司积累更全面的医疗数据，打通商保就医支付端的堵点，更重要的是极大提升了患者的理赔体验。
过去，保险用户在就医时往往需要“先支付、再就医”或“先自费、再理赔”，由此带来不少关于医疗费用压力的担忧、保险理赔步骤流程烦琐的焦虑，同时用户也在保险产品服务的获得感方面有所缺失。王志文表示，数据共享之后，患者在就医刷完医保卡之后，可以当场结算商保的报销部分，后续也不用跑线下，可以线上一键上传理赔材料，由专员提供指导，有效解决保险理赔材料复杂、理赔时效性长的问题。
目前，在“商保码”的界面，用户还可以查询个人名下在合作保司的保单，一站式管理个人保险资产。在业内看来，随着技术的不断进步和用户需求的不断变化，“商保码”有望在未来发挥更大的作用。
王志文认为：“过去，保险公司无法帮助患者精准就医的问题在于理赔环节非常滞后。大多数家庭都是第一次面对了复杂且充满专业性的医疗体系，患者往往已经多次就医或完成治疗后，保险公司才第一次收到理赔材料知道出险。”商保医保数据打通后除解决用户就医费用压力问题外，也帮助保险公司更早地知道患者已经身体出现状况，借由第三方平台提供的健管服务，将有更大的可能性帮助患者一次性找对合适医生、用上精准的治疗方案，帮助商保患者把握黄金治疗时间，进一步提升治愈率，真正发挥商业保险“医保衔接”和“保先进医疗”的价值定位。
除了垫付服务，健康险还有特药服务、视频问诊、陪诊陪护等各项权益。张华告诉记者，不仅是垫付服务，保险消费者对其他各类保险服务的感知度都很低，如果有了一个类似“商保码”的权益类服务的入口，客户对商保的增值服务获得感就很强，客户体验感很好，也更愿意续费，或者推荐给其他人，提升商保人群的参保率。
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